병용 항암 치료와 건강보험 혜택: 기존 항암제의 급여 유지

암 치료는 신체적, 정신적, 경제적 부담을 동반한다. 특히 항암제는 치료의 핵심이지만 높은 비용 때문에 환자와 가족들에게 큰 고민거리가 된다. 다행히 한국의 건강보험 제도는 암 환자의 의료비를 줄이기 위해 다양한 지원책을 제공하고 있으며, 특히 2025년 5월부터 병용 항암 치료에서 기존 항암제의 건강보험 급여 혜택이 유지되는 새로운 정책이 주목받고 있다. 병용 항암 치료의 의미, 5월부터 적용되는 급여 혜택의 세부 내용, 그리고 환자들이 알아야 할 실질적인 정보를 다룬다.

병용 항암 치료, 왜 중요한가?

병용 항암 치료는 두 가지 이상의 항암제를 조합해 치료 효과를 높이는 방법이다. 단일 항암제로는 암세포의 내성을 극복하기 어렵거나, 특정 암에서 충분한 효과를 내기 힘들 때 사용된다. 예를 들어, 화학항암제와 표적항암제를 함께 쓰거나, 면역항암제를 기존 치료와 병행하는 방식이 있다. 이런 조합은 암세포의 다양한 성장 경로를 차단해 재발 위험을 줄이고 생존율을 높이는 데 기여한다.

실제로 HER2 양성 유방암 환자에게 허셉틴(트라스투주맙)과 세포독성 항암제를 병용하면 단독 치료보다 더 나은 결과를 보인다. 비소세포폐암에서는 티쎈트릭(아테졸리주맙)을 카보플라틴, 에토포시드와 함께 사용하는 경우도 흔하다. 하지만 병용 요법은 약제의 수가 많아지면서 비용이 급격히 증가할 수 있어, 건강보험 급여 적용 여부가 환자들에게 중요한 문제다.

 

5월부터 시작되는 건강보험 혜택의 핵심

2025년 5월부터 병용 항암 치료에서 기존 항암제의 건강보험 급여 혜택이 유지되는 새로운 정책이 시행된다. 이는 국민건강보험공단(NHIS)과 건강보험심사평가원(HIRA)의 협력을 통해 마련된 조치로, 환자의 경제적 부담을 줄이고 최신 치료법에 접근할 수 있도록 돕는다. 이 정책의 핵심은 병용 요법에 포함된 기존 항암제가 여전히 본인부담금 산정특례 제도의 혜택(요양급여비용의 5% 부담)을 받을 수 있다는 점이다.

본인부담금 산정특례란?

본인부담금 산정특례는 암과 같은 중증질환 환자의 의료비 부담을 줄이기 위해 마련된 제도다. 이 제도를 통해 환자는 진료비의 5%만 부담하며, 나머지는 건강보험이 지원한다. 5년 동안 적용되며, 잔존암, 전이암, 재발암으로 치료가 지속 Ascot기암종의 경우에는 암조직 제거나 항암제 투여가 계속되는 환자는 종료 예정일 1개월 전부터 재등록을 통해 혜택을 연장할 수 있다. 병용 요법에서 기존 항암제의 급여 혜택 유지 정책은 이 제도의 연장선상에 있다.

 

어떤 항암제가 혜택을 받나?

5월부터 적용되는 정책은 병용 요법에 포함된 기존 항암제가 식품의약품안전처(MFDS)에서 승인한 적응증 내에서 사용될 경우 급여 혜택을 유지한다. 예를 들어, 비소세포폐암 환자에게 임핀지(더발루맙)를 백금계 항암제(예: 시스플라틴)와 병용할 때, 시스플라틴의 급여 혜택이 유지된다. 마찬가지로 HER2 양성 위암에서 허셉틴과 옥살리플라틴을 병용하는 경우에도 옥살리플라틴의 5% 본인부담 혜택이 계속 적용된다.

 

급여 혜택 유지를 위한 조건

병용 항암 치료에서 기존 항암제의 급여 혜택을 받으려면 몇 가지 조건을 충족해야 한다. 건강보험심사평가원의 항암화학요법 공고와 국민건강보험법에 기반한 기준은 다음과 같다.

1. 적응증 내 사용

항암제는 MFDS에서 승인한 적응증(치료 대상 질환) 내에서 사용해야 급여가 인정된다. 예를 들어, 티쎈트릭은 소세포폐암 1차 치료에서 카보플라틴, 에토포시드와 병용 시 급여가 적용되지만, 승인되지 않은 암종에 사용하면 비급여로 처리된다. 따라서 주치의와 함께 적응증을 꼼꼼히 확인해야 한다.

2. 암질환심의위원회 심사

새로운 병용 요법이나 허가 초과 사용(Off-label use)이 필요한 경우, 건강보험심사평가원의 암질환심의위원회 심사를 거쳐야 한다. 이 과정에서는 종합병원급 이상의 다학제적 위원회 협의와 임상적 근거가 필요하다. 심사에서 급여로 인정되면 기존 항암제의 혜택이 유지된다.

 

3. 산정특례 재등록

본인부담금 산정특례는 5년간 적용되지만, 잔존암이나 전이암으로 치료가 지속되는 경우 재등록을 통해 연장할 수 있다. 재등록은 종료 예정일 1개월 전부터 가능하며, 담당 의사의 확인과 서류 제출이 필요하다. 병용 요법에서도 이 재등록을 통해 기존 항암제의 급여 혜택을 유지할 수 있다.

 

 

혜택이 어떻게 적용되나?

구체적인 사례를 통해 5월부터의 급여 혜택이 어떻게 작동하는지 살펴보자. 비소세포폐암 3기 환자가 임핀지와 백금계 항암화학요법(CCRT)을 병용한다고 가정하자. 임핀지는 PD-L1 발현율 1% 이상인 환자에게 42일 내 투약 시 급여가 적용되며, 함께 사용되는 시스플라틴도 급여 대상으로 유지된다. 결과적으로 환자는 전체 요양급여비용의 5%만 부담한다.

또 다른 예로, EGFR 양성 대장암 환자가 얼비툭스(세툭시맙)와 이리노테칸을 병용하는 경우를 들 수 있다. 얼비툭스는 EGFR 양성 전이성 대장암에서 이리노테칸과 병용 시 급여가 인정되며, 이리노테칸의 급여 혜택도 유지된다. 이런 사례들은 병용 요법이 급여 조건을 충족하면 경제적 부담을 크게 줄일 수 있음을 보여준다.

 

환자들이 알아야 할 실질적인 팁

병용 항암 치료를 받으며 건강보험 혜택을 최대한 활용하려면 몇 가지 실질적인 준비가 필요하다.

1. 급여 조건 꼼꼼히 확인하기

항암제마다 급여 조건이 세부적으로 다르다. 건강보험심사평가원 웹사이트(www.hira.or.kr)에서 ‘항암화학요법 등 공고내용 전문’을 다운로드해 확인하거나, 약제기준부(1644-2000)에 문의하면 정확한 정보를 얻을 수 있다. 예를 들어, 키트루다(펨브롤리주맙)는 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨 림프종 등에 급여가 적용되지만, 각 암종마다 조건이 다르다.

 

2. 주치의와 적극적으로 소통하기

병용 요법은 환자의 상태와 암 특성에 따라 맞춤 설계된다. 주치의는 급여 적용 가능 여부와 최적의 치료 계획을 제안할 수 있으니, 유전자 검사나 적응증 확인 과정을 꼼꼼히 논의해야 한다. 특히 새로운 병용 요법이 필요한 경우, 암질환심의위원회 심사 절차를 주치의가 안내해줄 수 있다.

3. 비급여 항목 주의하기

병용 요법에서 일부 약제가 비급여로 분류되면 비용이 크게 늘어날 수 있다. 예를 들어, 면역항암제는 비급여일 경우 연간 5,000만~1억 원에 달하는 비용이 발생한다. 따라서 치료 시작 전 모든 약제의 급여 여부를 확인하는 것이 필수다.

 

 

건강보험 제도의 지속적인 발전

한국의 건강보험 제도는 암 환자의 치료 접근성을 높이기 위해 꾸준히 개선되고 있다. 최근 티쎈트릭, 임핀지, 바벤시오(아벨루맙) 같은 면역항암제가 비소세포폐암, 소세포폐암, 메르켈세포암 등에서 급여로 등재되며 병용 요법의 혜택이 확대되었다. 2025년 5월부터 기존 항암제의 급여 혜택 유지 정책은 이런 흐름을 더욱 가속화할 전망이다.

 

또한, 표적항암제와 면역항암제의 급여 범위를 넓히기 위한 임상 연구와 정책 논의가 활발히 진행 중이다. 예를 들어, 간세포암 치료에서 렌비마(렌바티닙)와 키트루다를 병용하는 경우, 렌비마의 급여 혜택이 유지되며 환자의 부담이 줄어드는 사례가 늘고 있다.

 

 

경제적 부담을 줄이고 최적의 치료를 받으려면

병용 항암 치료는 암세포를 효과적으로 공격하는 강력한 도구지만, 비용 문제는 여전히 큰 장벽이다. 2025년 5월부터 시행되는 기존 항암제 급여 혜택 유지 정책은 이런 부담을 덜어주는 중요한 변화다. 치료 전 주치의와 급여 조건을 꼼꼼히 확인하고, 필요하면 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단에 문의해 정확한 정보를 얻자. 암 치료는 환자, 의료진, 제도의 협력으로 완성된다. 이 정책을 잘 활용해 경제적 부담 없이 최적의 치료를 받을 수 있기를 바란다.